323 243 628 | 322 912 810 info@fundacionluterana.cl

Este formulario tiene carácter obligatorio, para todos las personas, alumnado, proveedores y personal. Es una encuesta de AUTOCHEQUEO.

Se fomentará y recordará constantemente estas preguntas antes de ingresar al recinto.

Todos los días  las personas deberán auto chequearse antes de ingresar al recinto.

Debe responder «NO» a todas las preguntas de este cuestionario para ingresar a nuestra ubicación física. Si responde «SÍ» a alguna de las preguntas, NO entre  y notifique de inmediato al encargado del recinto. 

Si experimenta algún síntoma o responde «SÍ» a cualquiera de estas preguntas, debe comunicarse de inmediato con su profesional de la salud para conocer los próximos pasos recomendados.

 

 

Fecha que llena este formulario *

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Identificación *

   
Nombre y Apellidos:

 

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RUT:

 

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Edad:

 

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Teléfono:

 

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¿Padece Enfermedades crónicas? *

Ο SI    Ο NO

Cuales: ______________________________________________________________

 

1) ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas en las últimas 24 hrs? *

   

Fiebre sobre 37°

Dificultad para respirar

Tos o dolor para tragar

Alteración del gusto o el olfato

Dolor  de cabeza

Dolor muscular

Ο SI    Ο NO  

2) En los últimos 14 días tú has: *

   

¿Has estado en contacto con alguien a quien le diagnosticaron el COVID-19?

Ο SI    Ο NO  
¿Estuvo en contacto cercano con alguien que tenía síntomas o sospechoso de COVID-19 ? Ο SI    Ο NO  

Temperatura de ingreso : *

No puede ser superior a 37° para ingreso a  las instalaciones de capacitación

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