Este formulario tiene carácter obligatorio, para todos las personas, alumnado, proveedores y personal. Es una encuesta de AUTOCHEQUEO.
Se fomentará y recordará constantemente estas preguntas antes de ingresar al recinto.
Todos los días las personas deberán auto chequearse antes de ingresar al recinto.
Debe responder «NO» a todas las preguntas de este cuestionario para ingresar a nuestra ubicación física. Si responde «SÍ» a alguna de las preguntas, NO entre y notifique de inmediato al encargado del recinto.
Si experimenta algún síntoma o responde «SÍ» a cualquiera de estas preguntas, debe comunicarse de inmediato con su profesional de la salud para conocer los próximos pasos recomendados.
|
Fecha que llena este formulario * |
____/____/____ | |
|
Identificación * |
||
| Nombre y Apellidos: |
______________________________________________________________________ |
|
| RUT: |
______________________________________________________________________ |
|
| Edad: |
______________________________________________________________________ |
|
| Teléfono: |
______________________________________________________________________ |
|
|
¿Padece Enfermedades crónicas? * |
Ο SI Ο NO Cuales: ______________________________________________________________ |
|
|
1) ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas en las últimas 24 hrs? * |
||
|
Fiebre sobre 37° Dificultad para respirar Tos o dolor para tragar Alteración del gusto o el olfato Dolor de cabeza Dolor muscular |
Ο SI Ο NO | |
|
2) En los últimos 14 días tú has: * |
||
|
¿Has estado en contacto con alguien a quien le diagnosticaron el COVID-19? |
Ο SI Ο NO | |
| ¿Estuvo en contacto cercano con alguien que tenía síntomas o sospechoso de COVID-19 ? | Ο SI Ο NO | |
|
Temperatura de ingreso : * No puede ser superior a 37° para ingreso a las instalaciones de capacitación |
__________________________ |
